長年悩ませる
腰痛に対する鍼灸治療

「腰痛」で悩んでいる患者さんは非常に多い。
糸口がなかなか見えない方が多いと思います。

鍼灸治療というのは、患者さんの第一選択とはなり得ず、
整形外科へ行き、整体やマッサージといった方法。
通販番組で、寝具を買い替えてみたり、
サプリを飲んでみたり。
色んなことをされたと思います。

鍼灸治療という選択肢は、どうやらその先にあるようで、
私が治療してきた患者さんも同じような体験をしている方が多く、辿り着いたのが鍼灸という方々を治療してきました。

腰痛は、近年レントゲンやMRIなど画像所見の発達によって、構造、形態の研究が進みました。
しかし、その画像の発達によって救われたのは、診断のつく腰痛（特異的腰痛）の方々です。
全ての腰痛からすると、画像診断の恩恵を受けた方は実はごく一部だということです。

さぁ、では慢性の腰痛に、どんなことができるのか。

腰痛で悩んでいるが、遠方だから来院できない方も多くいらっしゃいます。
このWEBページを作成するにあたって、鍼灸治療を紹介するだけではなく、
いわゆる長年の「腰痛」に悩んでいる方々は、腰痛の何がわかっていて、何がわかっていないのか。
今、日常生活でできることは何なのか。
鍼灸治療ではどんな提案できるのか。
少しでも役立てば良いなと思います。

医学情報を集めながら腰痛治療の今について書いていきますので、
少し長文になります。

ゆっくりお時間のある時に読んでみてください。

田中はり灸療院　遠藤彰宏

その腰痛は
本当に脊椎の問題なのか？

整形外科を受診したのは何年前ですか？
その時撮影されたレントゲン写真やMRIでは何か異常が見つかりましたか？
よくある異常としては、
「骨が変形しています」
「骨棘とよばれる、このトゲのような部分が神経を触っているんでしょうね」
「椎間板が薄くなっています」
「椎間板が飛び出しています」
このような指摘を受ける事が一般的です。

これ以外の指摘がある場合、
「圧迫骨折」「化膿性関節炎」「腫瘍の骨転移」などは原因がはっきりしているため「特異的腰痛」と呼ばれます。
「特異的」とは「はっきりと他とは違っている」という意味です。

皆さんが指摘された異常は、本当の原因とは呼べるものではなく、
「その可能性がある」というレベルの話だと思っていただいて良いと思います。

多くの腰痛は、原因が特定できていない腰痛のため、「非特異的腰痛」というカテゴリーに入ります。
さぁ次は、「原因が特定できる腰痛」「原因が特定できない腰痛」というお話をさせてください。

非特異的腰痛は
全腰痛患者の何％なのか？

最も有名な論文がこちらです。
腰痛の15％が「特異的腰痛」85％が「非特異的腰痛」ということが、この論文に記されています。

What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 268: 760-765, 1992

日本の整形外科医が本気を出したら、どんな数字になるのか。

それを調べたのが「山口県腰痛スタディ」という調査です。

この調査「山口県腰痛スタディ」は山口県内の整形外科を受診した腰痛患者を調査したもので、2016年の第24回日本腰痛学会で報告されています。

山口県の開業医の整形外科医の先生方が、受診した323名（2015年4月～5月）
※最終的には320名

男性160名、女性163名（平均年齢55.7歳）

初診時に問診、身体診察、アンケート（VAS・JOABPEQ・JOAスコア・SF‐8）を実施。

局所麻酔・ブロック注射によって確定診断をおこない、再診時に効果判定。

結果は、このような内訳の診断名と患者数となっています。
腰椎椎間関節、腰部筋膜性、腰部脊柱管狭窄症、腰椎椎間板ヘルニアという順番で、代表的な疾患が並んでいます。
また今回のように、一般の整形外科医の先生の日常診療という点では、重篤な疾患というのは非常に稀だということです。

例にすると、「腹痛」一般の内科、総合病院、救急外来で、その腹痛の中身が大きく異なります。
救急外来になれば手術が必要な疾患が増えてきますので、開業の整形外科の先生も、その環境が疾患の割合にも大きく影響をしていることが伺えます。

「診断のつく腰痛」
結果的には特異的腰痛が78％、非特異的腰痛は22％というのがこの研究で出た数字です。
どちらの数字が正しいということではなくて、JAMAでは「腰痛患者の内、重篤な疾患の割合は15％ぐらいですよ。その他の腰痛はそれほど重篤ではありませんよ。」というメッセージであるはずが、「非特異的腰痛85％は診断がつかない」という日本語訳にメッセージが置き換わってしまい、一方、山口腰痛スタディでは「丁寧に問診・身体診察を行うと約80％は診断が可能」という事がわかりました。

今回の「山口県腰痛スタディ」では、全例とも同じフォーマットを使って患者さんを診察しています。
その際、診察は20分ほどかかるため、これがそのまま日常臨床でも活かすことができれば、この診断の数字は納得ができます。
また、日常の臨床やコロナ禍での日常の臨床では人手不足も十分想像できるため、ここまでの問診・身体所見をとる時間がない場合には、診断制度が落ちることも十分考えられます。

皆さんがこれまで受けた腰痛の診察時間はどれぐらいだったでしょうか？

皆さんの腰痛はなぜ痛いのか？
何が複雑化させているのか？

近年の大きな変化として腰痛ガイドラインの中にも

Background Question6「腰痛は心理社会的因子と関係があるか？」の中で、「腰痛の治療成績と遷延化には、心理社会的因子が強く関係する」とある『腰痛ガイドライン2019改訂版』

心理社会的因子というのをもう少し具体的に説明します。

慢性疼痛の代表的な認知的要因のひとつに，痛みの経験をネガティブに捉える傾向にある破局的思考がある。この破局的思考は，痛みに対して注意がとらわれることや無力感，そして痛みの脅威を過大評価することで特徴づけられる認知過程とされている（水野泰行：慢性疼痛と破局化．心身医学，2010，50（12）： 1133‐1137．）

痛みの分類・病態

近年、この心理社会的という表現に変更が加わったので、痛みの種類とともにご紹介します。

「神経障害性疼痛」は「痛み」の原因が〝神経そのもの〟を指します。
武田鉄矢さんがCMで神経障害性疼痛という言葉をよく使っていたので、覚えている方もいると思います。

「侵害受容器性疼痛」は、末梢の侵害受容器が熱や機械刺激によって活性化されて生じる痛みです。
何か損傷が起こり、続いて炎症が起こるとブラジキニンという物質が出ます。
その物質が「侵害受容器」を刺激すると痛みが起こるのです。

「心理社会的」という表現が「Nociplastic Pain」という表現に近年変わる

2017年　国際疼痛学会にて「Nociplastic Pain」という新たな痛みの定義が発表

2021年　痛み関連学会連合より「痛覚変調性疼痛」と命名

「痛覚変調性疼痛」とは

侵害受容の変化によって生じる痛みであり、末梢の侵害受容器の活性化を引き起こします。
組織損傷、またはその恐れがある明白な証拠、あるいは痛みを引き起こす体性感覚系の疾患や障害の証拠がないにも関わらず、生じる痛み。

では私の痛みはどれに該当するの？という時に、実際の痛みは「この痛みだよ」シンプルに特定できるものではなく、
互いにオーバーラップしながら混ざり合い痛みとして表われている、という痛みの複雑さがあるのです。

特に慢性的に痛みを患っている方は、複雑に絡み合っていると考えて良いです。

「腰痛」は
症状から疾患へ

腰痛は、これまで症状として捉えてきました。
それが「症状というカテゴリーでは収まらずに、疾患と捉える必要がある。」という議論がなされるようになりましたが、未だ正確な定義として「腰痛とは何か」これが「腰痛」という疾患だ。という提言はなされていません。
これは医学の今後の課題です。

近年の腰痛に関する大きな変化として
「脊椎の障害」ではなく「生物・心理・社会的疼痛症候群」である

「形態学的異常」ではなく「器質・機能障害」

「腰痛の憎悪や遷延化には従来、医学が認識していた以上に早期から、心理・社会的因子が深く関与する」

「様々な障害や挫折に適応できない心理問題が存在」

雇用（障害保険の給付見直し、職場の配置転換、解雇、給与減少など）、疼痛による社会的孤立などの社会的因子が大きく関与

腰痛は精神医学的問題（うつ、不安、身体表現性障害、睡眠障害など）と重なっている事が少なくない

診療では心、社会、文化、医療制度への考慮も必要

腰痛は単純に症状と考えられるほど簡単ではない事がわかります。

医療制度への考慮も必要と記載したのは、現在の保険診療の制度では、問診の時間は診療点数に反映されません。
10分問診しても、20分問診しても、それが必要な問診時間であっても、保険診療報酬に繋がらない。

きちんとした診断をつけるためには問診・身体所見の時間が大切です。
それなのに、しっかり時間をとったところで、診療報酬に反映されないという実情。

その結果、できるだけ短い時間でより多くの人を診察をしなければいけないという、回転率を求めざるを得ない仕組みになっています。
これを変えることはまだまだ難しく、医療の質を高めるために腰痛診療を取り巻く環境を整え、理想の腰痛治療を実現すつことはまだ現実的ではないと言えます。

「腰痛の危機」

「現代の腰痛治療の多くは無効/完全に有害」
「間違った腰痛治療は、先進国と同様に、中/低所得国での人々の生活と福祉に悪影響」
「腰痛に伴う活動障害は、それ以外の症状、健康状態、疾患よりも長い年数持続」
「腰痛に伴う活動障害の程度は、世界中で上昇が持続」（Lancet『Back Pain Crisis』)

腰痛の捉え方は劇的に変化している。
その変化に制度や社会が追いついてきていない。

腰痛の治療は、多面的・集学的アプローチが必須だが、その診療体系が未確立である。

腰痛は単なる腰の痛みではなく、一人一人の心身の健康と人生に深く関わっている。

この事実に関係者の理解が充分とは言えない。

では、今何ができるのか？

痛みと脳

脳科学の進歩とともに、痛みと脳が密接な関係がある事が明らかになっています。

長期の慢性腰痛は、脳の回路を消耗させ、脳組織（灰白質）の減少に繋がっている可能性。
『Apkarian AV et al J Neurosci 24:10410-10415,2004』

慢性腰痛の影響は脊椎に留まらず、脊髄と脳の構造・機能変化にまで及ぶ。
『Pruimboom L et al Med Hypotheses 68 : 506-511,2007』

このマイナスの変化を起こさないために重要なことが、運動だということがわかってきています。

「運動により、ストレスの暴走の引き金となる自律神経の暴走が収まる。」
そして、「運動はストレス反応の暴走が始まる脳の構造/機能を変える。」

改めて、人間が生きていく上では運動が大切な事がわかります。

「運動による疼痛や活動障害の改善は、身体機能の変化とは無関係」ということも興味深いものです。

痛みと脳の関係から見た際の運動のメリットは、「筋肉が発達する」「体重が減る」「引き締まる」など、見た目の身体の変化とは無関係に、運動そのものが脳への良い影響を持っている事がわかってきました。

できる範囲での運動から始めてはいかがでしょうか？
決して高い運動負荷を求めているわけではありません。
これまでやっていなかったことで、自分ができることを一つ、二つ見つけてみてください。

最新の腰痛は
身体と精神の両方を
診ていく必要がある

「その人が持っている病気のことよりも、病気を持っている人の性格がより重要」

「患者が有している痛みを評価するだけでなく、痛みを持っている患者をも評価すべき」

「健全なる精神は健全なる身体に宿る」という考え方から、「健全なる身体は健全なる精神に宿る」と考えることもできるというのが、腰痛の新しい考え方にはある。

「病気」から「病人」へ

「どんな治療をするか」ではなく「誰を治療するか」
「患者の痛み」ではなく「痛みを持っている患者」の治療

「安静」に対する考え方の転換
治療としての「安静」の排除

治療や健康の為に身体を動かすことの重要性の認識

Cure：治療　Care：愛を持って施術する
この二つが必要になってくる。

「Good health」から
「Positive health」へ

これまでの「Good health」はWHOの1946年の定義で、「腰痛がない」という事が健康だと思われていたし、これを目標としていました。

しかし、現在の腰痛の考え方は、再発があるのは普通のことで治癒は当てはまらず、達成が不可能であるという定義になっています。
また日本のような超高齢化社会では、心身に全く問題の無い人は少数だと言えます。

そこで「Positive health」の提唱として、健康とは社会的、身体的、感情的な課題に直面した時の適応能力及び自己管理能力を有する状態だといえる（Huber M et al.BMJ 343:d4163,2011)

慢性疼痛の健康への関わり

慢性疼痛、特に腰痛は寿命を短くする
社会的孤立の影響は、腰痛や関連活動に留まらず寿命を縮める
(Alcaraz KI et al Am J Epidemiol 188:102-109.2019)

慢性の疼痛を「局所」の痛みだけではなく、「健康」の問題としても捉える必要がある。

・疼痛と脳は密接な関係にあり、慢性疼痛の診療では睡眠障害にも目を向ける必要がある。

・肥満に関しても長い間論争が行われている。最近の報告でも、肥満は慢性疼痛の有病率の上昇と関連があり、
すなわち関節への生体力学的負荷の増加、炎症の増加、疼痛耐性の低下などが関与している可能性が示唆され、肥満対策が疼痛治療の選択肢の一つになる可能性がある。

慢性疼痛と脳・脊髄は密接な関係にあり、身体を動かす事が疼痛や中枢神経に良い影響を与えること、慢性疼痛は脳の老化を早めることなども報告され、慢性疼痛を考える際に、中枢神経（脳）を切り離しては考えられない。

鍼灸師として
大切にしていること

私たちの診療は「自費診療」という診療です。
整形外科の治療や整骨院の治療は、どちらも保険診療を中心とした診療であり、それぞれに役割があります。
少なくとも私たちの鍼灸治療は、役割が違うところにあり、患者さんには治療の時間を買っていただき、それぞれの方に適した、かつ必要な治療を提供する。
これが鍼灸師としての私だちの役割です。

私は21歳で鍼灸師になりましたが、鍼灸師としては非常に恵まれた環境で教育を受けることができました。
その環境とは、鍼灸師の免許を取得し、その後神経内科医となった医師の開業する病院で研修を受けることができたというものです。

そこでは、整形外科疾患、神経内科疾患へ薬の治療も行うが、希望する方には鍼灸治療が行われます。
何が薬にはでき、何が鍼にできるのか。
「薬＋α鍼」はどんな違いがあるのか。

その研修の中で、よく問診・身体所見の重要性が語られていました。
神経内科医は、特にベッドサイドでの問診・身体所見を大切にしている診療科目であり、以下の意義が特に大切にされていました。

『腰痛に対する問診、身体所見の意義』

・問診による病歴作成や身体所見の評価は、病態把握に重要な情報を与えてくれる
・問診や身体所見の評価は、その行為自体が患者との信頼関係に役立っている可能性が高い
・画像診断や臨床検査の意義のある検査にするためには、問診による病歴作成や身体所見の評価が重要である
→画像所見がひとり歩きして診断をしてはならない
→あくまでも問診、身体所見があって、画像所見が意味をなす

先ほどから腰痛臨床の理想と、社会課題として保険制度のもとに実現しないであろう現実を。
師は、「患者さんに必要な医療を提供すること」また「私たちを教育する」という意味からも時間をしっかりとって診察をされていました。

理想的な医療の形を、私自身はすでに20代で体験をすることができました。

「知っている」と「できる」はもちろん違うということを、その後日々の臨床で痛感させられます。
20代の時に抱いた理想の腰痛診療を目指して今年で40歳になりました。
あっという間に20年が経過してしまいました。

EBMとNBM

「EBMが明らかにしたのは、NBMの重要性を明らかにしたこと」
ScienceであるEBMとartの一つでもあるNBMの統合により、治療に対する患者さんの高い満足度、第３者も納得する医療の実施が可能。

NBMとは、医療現場における医療従事者と患者の信頼関係に基づく医療のことです。
対話を重視し、日本では”手当て”の概念と同じだと考えられています。

これまでの「客観性重視」から「主観性重視」へ
これまでEBM：エビデンス客観的データを重視した結果、良い面もある一方で、目の前の方は置き去りになってしまう印象を受けました。
もちろんこれは私が鍼灸師であり、鍼灸院であるため大きなバイアスがかかっていることは理解しています。
私のところまで辿りつく人は、EBMの包囲網では包み込むことができなかった患者さんなんだと思います。

そんな患者さんに方に必要だったのは、
「患者さんのQOL（生活の質）や満足度の重視」
その方に合わせて日常生活も目標も変わる。
目標を達成できるかどうかでも満足度が変わるため、患者さんごとに指標も変わってくる。

その際に大切にしているのは、「患者さんの価値観や、希望の尊重」病態は同じでも、個人によって治療の選択は異なること。
NBMを通して「治療方針の決定・経過観察」「共感、指導、励ましを通じての共闘」という形をとっています。